Cirurgia para transtorno obsessivo compulsivo exige cautela

Nos últimos anos, muitos psiquiatras passaram a acreditar que a última e melhor chance para algumas pessoas com problemas mentais graves e incuráveis seria a psicocirurgia, um procedimento experimental onde os médicos operam diretamente no cérebro.

Centenas de pessoas se submeteram a cirurgias cerebrais por problemas psiquiátricos, geralmente em ensaios clínicos, com alguns resultados animadores. Em 2009, o governo aprovou uma técnica cirúrgica para certos casos graves de transtorno obsessivo compulsivo, ou TOC. Pela primeira vez desde que a lobotomia frontal caiu em descrédito, na década de 1950, a cirurgia para problemas comportamentais parecia voltar ao caminho da medicina geral.

Agora, porém, alguns dos mais importantes cientistas do campo estão dizendo que a coisa "não é bem assim".

Num artigo na edição atual da revista "Health Affairs", esses especialistas afirmam que aprovar a cirurgia para TOC foi um erro e um erro potencialmente caro. Eles argumentam que a cirurgia ainda não foi suficientemente testada, que sua eficácia em longo prazo e efeitos colaterais não são bem conhecidos, e que chamá-la de "tratamento" eleva as esperanças dos pacientes muito além do que seria cientificamente indicado.

"Não somos contra a operação, apenas queremos vê-la sendo testada adequadamente antes de ser considerada como um tratamento", disse o principal autor do estudo, Joseph J. Fins, chefe de ética médica no hospital NewYork-Presbyterian/Weill Cornell. "Com o legado da psicocirurgia, é importante que não chamemos as coisas de tratamento quando isso não é verdade".

Os médicos que conduzem programas com a operação se opõem veementemente.

"Estes pacientes são capazes de tomar decisões conscientes com base em nossa experiência com a cirurgia", disse Wayne K. Goodman, diretor de psiquiatria da Escola de Medicina Mount Sinai, "e eu não gostaria de privá-los dessa opção --da mesma forma que eu não negaria, a um portador do vírus da Aids, o acesso a um tratamento promissor que ainda não foi estabelecido. Suas vidas foram tão destruídas pelo TOC que, sem a cirurgia, eles começariam a pensar em suicídio".

O debate sobre esta questão --uma cirurgia experimental deveria ser permitida, em alguns casos, antes que os longos testes sejam finalizados?-- irá basicamente definir o curso futuro da psicocirurgia moderna. E pode também incitar a interpretação de uma obscura lei da FDA (agência que regulamenta a produção e distribuição de remédios e alimentos nos EUA), que permite que os fabricantes comercializem um dispositivo, sem provar rigorosamente sua eficácia, se ele for destinado a tratar ou diagnosticar alguma doença razoavelmente rara.

Foi essa isenção que a agência aplicou, em 2009, a um dispositivo usado para realizar a suposta estimulação cerebral profunda (ou DBS, da sigla em inglês) em pacientes com TOC que não haviam respondido a outros tratamentos.

Neste procedimento, um cirurgião insere fios no cérebro e os deixa no local; um dispositivo similar ao marcapasso envia uma corrente elétrica aos eletrodos, interferindo com circuitos que parecem ser hiperativos em pessoas com a doença.

A estimulação cerebral profunda possui um histórico comprovado de reduzir os tremores e a rigidez do mal de Parkinson; em estudos, médicos realizaram a operação em pessoas com depressão e síndrome de Tourette, entre outros problemas. Ela é a uma das mais usadas técnicas de psicocirurgia e a mais conhecida pelos médicos e aquela que, segundo especialistas, tem maior probabilidade de definir as expectativas e a imagem pública da psicocirurgia para o bem ou para o mal.

Os autores do estudo em "Health Affairs" dizem que esta é mais uma razão para revogar a isenção e sujeitar a técnica a estudos adequados, usando pacientes de TOC. Mesmo se o dispositivo for o mesmo, seus efeitos em diferentes doenças devem ser estudados separadamente.

E esses estudos devem analisar a qualidade de vida, e não só a gravidade da doença. Num estudo de 2008, pesquisadores suecos descobriram que os pacientes que haviam feito outro tipo de cirurgia para TOC, chamada de capsulotomia, mostraram sintomas de apatia e falta de autocontrole durante anos após o procedimento mesmo tendo sido classificados num grau menor de gravidade.

"Apenas porque reconhecemos uma necessidade pela cirurgia, isso não significa que não temos de proceder de forma agnóstica e científica para ver se ela realmente melhora a vida das pessoas", afirmou uma coautora do artigo, Helen S. Mayberg da Universidade de Emory, neurologista pioneira no uso da DBS para depressão.

Ela e muitos dos outros autores incluindo Bart Nuttin, dos Hospitais Universitários de Leuven, na Bélgica, que publicou o primeiro relato sobre o uso da DBS contra o TOC há cerca de uma década --possuem patentes ligadas aos procedimentos ou receberam financiamento da indústria para seus trabalhos. Isso também ocorreu com muitos outros no campo, e o novo artigo argumenta que os interesses comerciais agiram para empurrar a DBS ao mercado psiquiátrico à frente da ciência.

Mesmo assim, os médicos que oferecem a cirurgia dizem que a maioria dos autores do artigo não trabalham extensivamente com o transtorno obsessivo compulsivo. "Eu acho que a FDA agiu corretamente", disse por e-mail Benjamin D. Greenberg, psiquiatra da Universidade Brown que dirige o programa de cirurgia de TOC no Hospital Butler, em Providence, Rhode Island. "Os dados sobre a eficácia não são perfeitos, e é por isso que estamos realizando um estudo controlado. Mesmo assim, eles são substanciais".

A cirurgia para problemas de comportamento pode ficar restrita a estudos ou continuar sendo oferecida através de uma isenção da lei; em ambos os casos, todos concordam que o campo deveria criar um registro de todas as pessoas submetidas a cirurgias para problemas psiquiátricos. Alguns pacientes podem melhorar com o tempo, por exemplo, outros podem entrar em colapso: ninguém sabe, pois ninguém acompanha sistematicamente um grupo grande de pacientes ao longo dos anos.

"Só porque tudo parece estar bem logo após um procedimento", disse Mayberg, "isso não quer dizer necessariamente que o tratamento é eficaz e que seu trabalho terminou".