Cláusula restritiva em plano de saúde configura abusividade

A Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve decisão que concedeu tutela antecipada a uma paciente associada da cooperativa de trabalho médico Unimed Cuiabá, determinando que a cooperativa cubra todos os procedimentos médicos hospitalares da paciente. A antecipação de tutela foi concedida nos autos de uma ação de obrigação de fazer para cumprimento forçado de contrato de plano de saúde (Recurso de Apelação Cível nº. 53197/2007).

A apelante alegou, em suas razões recursais, que merece reparo a decisão de Primeira Instância que julgou procedente os pedidos da apelada. Ressaltou que quando se trata de internações clínicas, cirurgia e uso de UTI/CTI, o prazo de carência a ser cumprido é de 180 dias, e quando se trata de emergência, basta cumprir 24 horas de inclusão ao plano, bem como que o atendimento de urgência nos casos de período de carência deve ser realizado pela cobertura fixada no plano ambulatorial.

No recurso, a recorrente aduziu que, por força do contrato firmado entre as partes, a cobertura dos procedimentos de que a paciente necessitava dependia do cumprimento da carência mínima de 180 dias, e que ela somente passara a integrar o quadro de dependentes havia 75 dias, de modo que a cobertura pelo tratamento não lhe poderia ser imposta.

No entanto, na avaliação do relator do recurso, desembargador Sebastião de Moraes Filho, a Unimed não tem razão. Segundo ele, demonstrada a situação de emergência na qual se encontrava a beneficiária do plano de saúde, acometida por uma arritmia cardíaca, que requeria imediata internação, é descabida a discussão acerca da carência de 180 dias exigida para internações ou de 720 dias para doenças preexistentes, como pretende a recorrente, “devendo se aplicar, portanto, o prazo de apenas 24 horas, segundo os termos da lei em vigor”, explicou.

“Ademais, bem se vê que a Lei Federal nº. 9.656/1998 não limita o tempo de cobertura ou o tipo de procedimento a ser realizado ao beneficiário do plano de saúde. (...) Não bastasse isso, o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares se insere na categoria de contrato de consumo e como tal deve se adequar às regras do Código de Defesa do Consumidor, que são de ordem pública e de interesse social relevante nos termos da Constituição Federal”, ressaltou o desembargador.

Conforme o relator, existindo cláusula restritiva no contrato, forçoso é o reconhecimento de que a referida cláusula se configura abusiva, por ferir a legislação vigente, notadamente os artigos 51 do Código de Defesa do Consumidor e 35-C, caput e inciso I, da Lei Federal nº. 9.656/1998.

O desembargador Sebastião de Moraes Filho assinalou ainda que não prospera a alegação da Unimed de que o atendimento de urgência nos casos de período de carência deve ser realizado pela cobertura fixada no plano ambulatorial. “Entendo que a cláusula que estabelece restrições de cobertura do plano de saúde se caracteriza como abusiva, eis que é aquela que desequilibra a equação contratual e, portanto, nula”.

O recurso foi provido apenas para reduzir os honorários advocatícios para R$ 2,5 mil. Participaram do julgamento, cuja decisão foi unânime, o desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha (revisor) e o juiz Aristeu Dias Batista Vilella (vogal convocado).