Planos de saúde não podem cobrar reajustes superiores a 11,75%

O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, do qual o Procon-MT é participante, decidiu, no final do último mês, proceder de maneira integrada no que se refere aos reajustes das operadoras de planos de saúde para quem tem contratos assinados antes de janeiro de 1999.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) redigiu também um parecer que determina que os reajustes superiores a 11,75% serão considerados abusivos. Assim, as operadoras que mantiverem os percentuais de reajuste acima do permitido estarão em descordo com o Código de Defesa do Consumidor e com a agência reguladora do setor.

Os consumidores que se sentirem lesados poderão ingressar com reclamações nos órgãos de defesa de suas cidades para que haja a abertura de processos administrativos, não somente em Mato Grosso, mas também em cada estado e região do País.

Outra opção caso haja um grande número de reclamações seria o de dar tratamento coletivo a essas questões. Além disso, os Procons têm a orientação de articular junto ao Ministério Público, OAB e outras entidades para abrir ações judiciais contra os planos.

"Acreditamos que o entendimento homogêneo dos órgãos e entidades de defesa do consumidor sobre esta questão de saúde deverá ser muito importante para ações mais qualificadas, visando à proteção dos direitos dos consumidores", afirma Vanessa Rosin, superintendente de Defesa do Consumidor.

Dúvidas mais freqüêntes quanto aos planos de saúde:

O que acontecerá com os contratos firmados anteriormente às novas regras?

A adaptação prevista na lei é facultativa, ficando assegurado ao consumidor que tenha firmado contrato antes da vigência da lei específica, o direito de optar pelo novo contrato ou pela permanência na contratação anterior.

A adaptação dos contratos não pode implicar em:

- Nova contagem dos períodos de carência;

- Nova contagem dos prazos para aquisição de benefícios (rescisão do contrato de trabalho ou aposentadoria - artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98).

O que é Carência e quais os períodos máximos permitidos pela legislação?

Carência é um período pré-determinado no início do contrato e respaldado na legislação, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços contratados junto ao plano de saúde.

Os períodos máximos de carência são:

- 24 horas para os casos de urgência e emergência;

- 300 dias (10 meses) para partos;

- 180 dias (6 meses) para os demais casos;

- 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não agravadas.

Em que situação as operadoras de planos poderão suspender ou rescindir contratos?

Os contratos individuais e familiares só podem ser suspensos ou rescindidos pelas operadoras em duas situações:

- Em caso de fraude comprovada;

- Em caso de atraso acumulado de 60 dias (consecutivos ou não) no pagamento das mensalidades, nos últimos 12 meses do contrato, desde que haja notificação do titular até o 50º dia.

Quando um plano de saúde de contratação individual pode ser reajustado?

Os reajustes para essa modalidade de plano podem ocorrer, em regra, somente:

a) após o decurso de, no mínimo, um ano da data da assinatura do contrato, nos moldes determinados em lei (Plano Real);

b) quando o consumidor mudar de faixa etária, devendo os percentuais de reajuste estar claramente descritos em contrato.

Observamos que, de acordo com a Lei 9.656/98, alterada pela Medida Provisória 1.976, nos contratos individuais, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Cabe ressaltar, que para os contratos novos (firmados a partir de 01/01/1999) a legislação estabeleceu sete faixas etárias, sendo:

I. zero a 17 anos de idade;

II. 18 a 29 anos de idade;

III. 30 a 39 anos de idade IV-40 a 49 anos de idade; V-50 a 59 anos de idade; VI-60 a 69 anos de idade;

IV. 70 anos de idade ou mais. Observamos que para os planos antigos, as faixas etárias seguem os contratos.

Como ficam os reajustes para consumidores com 60 ou mais anos de idade e com mais de dez anos no mesmo plano ou seguro-saúde?

Os reajustes anuais ocorrerão, tanto para os contratos antigos como para os novos, de acordo com a lei do Plano Real, ou seja, a cada anualidade do contrato, devendo haver autorização prévia da Agência Nacional de Saúde. Nos contratos antigos os reajustes por faixa etária ocorrerão, de acordo com o contrato, bem como após a autorização da Agência Nacional de Saúde.

Ressaltamos porém, que de acordo com o § único do art. 15 da Lei 9.656/98, somente os consumidores que possuam contratos novos, não sofrerão reajustes por faixa etária, quando atingirem 60 anos de idade e que contarem com 10 anos no mesmo plano ou ainda aqueles adaptados que no momento desse ajuste já contém com 60 anos de idade ou mais e que tenham 10 anos ou mais no mesmo plano ou seguro-saúde.

Quais são os planos e as coberturas de saúde previstos na lei?

Os planos e as coberturas previstas são:

Plano Ambulatorial - compreende a cobertura de consultas em número ilimitado de exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios consultórios e clínicas. Cobre também atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas. Não abrange internações.

- Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano.

- Nos procedimentos especiais tem-se cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial.

- Número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

- É assegurada a cobertura de exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica.

- Os procedimentos especiais incluídos são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, imobilizações e radiologia intervencionista, fisioterapia, acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).

Plano Hospitalar com Obstetrícia - Acresce ao Plano Hospitalar sem Obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento.

- Nessa modalidade estão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida.

- Como procedimentos especiais estarão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar.

Plano Odontológico - Compreende a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local.

- É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultório.

Plano Referência - É a modalidade de plano mais completa e compreende assistência médico-hospitalar, para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência.

- Nessa modalidade de plano tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar.

O que são doenças e lesões preexistentes?

Pode-se definir doença ou lesão preexistente como sendo a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.

A regulamentação da matéria estabeleceu a possibilidade, no caso de doenças/lesões preexistentes, de ser feita:

a) Cobertura Parcial Temporária - estipulação contratual que permite a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em leitos de alta tecnologia, procedimentos de alta complexidade, por determinado prazo. O prazo máximo de cobertura parcial temporária é de 24 meses. Após esse período a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de agravo.

b) Agravo - acréscimo ao valor da prestação paga, para cobertura das doenças preexistentes alegadas, observado o cumprimento dos prazos de carências contratados e legalmente admitidos.

Pode haver interrupção da assistência ou da cobertura?

A interrupção da internação hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por decisão do médico responsável pelo paciente.

Durante a internação hospitalar, a operadora fica proibida por lei de promover a suspensão ou a rescisão do contrato.

O filho adotivo tem direito a ser dependente no plano de saúde?

- É assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.

- É assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

Como ficam as coberturas para os casos de urgência e emergência?

De acordo com a Lei 9.656/98 - artigo 35-C, os atendimentos de emergência são definidos como os que implicam em risco imediato à vida ou lesões irreparáveis e os de urgência, definidos como aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, devendo ter cobertura sem restrição, após 24 horas da contratação (ou seja, após 24 horas da assinatura do contrato).

É entendimento dos órgãos de Defesa do Consumidor, que, de acordo com o disposto na Lei 9.656/98, o prazo máximo de carência para os casos de urgência e emergência é de, no máximo, 24 horas, logo, decorridas as primeiras 24 horas, após a assinatura do contrato, o consumidor que necessitar de atendimento caracterizado como urgência (resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) ou emergência (implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente), deverá ser atendido e ter TODAS AS DESPESAS CUSTEADAS PELAS OPERADORAS.

A informação em destaque se justifica uma vez que na prática as operadoras de planos privados de assistência à saúde, tem negado o atendimento aos consumidores em situação caracterizadas como de emergência e urgência, este último, relacionados a complicações no processo gestacional, nos casos em que o consumidor não tenha cumprido os seis meses de carência para internações.(Resolução CONSU nº 13 de 04/11/98).

A exigência de cheque caução para internação de um paciente em Hospital é abusiva?

De acordo com o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta como prática abusiva, expondo o consumidor a uma desvantagem exagerada, causando desequilíbrio na relação, uma vez que este fica sem nenhuma garantia de que o valor não será descontado, além do Hospital possuir meios para acioná-lo judicialmente caso a dívida não seja quitada, através de ação própria. O consumidor poderá ingressar com Ação específica e através de liminar, pedir a internação, sem o cumprimento de tal obrigação. Ou ainda, tratando-se de caso urgente, atender à exigência e registrar reclamação no Procon ou no Juizado Especial Cível, solicitando a devolução imediata do cheque.