STJ: plano deve custear procedimento de emergência

Os planos de saúde não podem se recusar a custear procedimentos de emergência em caso de doença grave, alegando que o contrato ainda está em fase de carência. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que a Sul América Companhia de Seguro Saúde arque com os gastos de um tratamento emergencial de tumor cerebral em um menor, que descobriu a doença durante o período de carência.

De acordo com informações divulgadas pelo STJ, o caso chegou à Justiça após a seguradora ter se negado a pagar o tratamento, que envolveu procedimentos cirúrgicos, hospitalares e quimioterápicos. A empresa alegou que o contrato ainda estava na fase de 180 dias de carência já que o menor foi admitido no plano em setembro de 2002 e o diagnóstico foi recebido em janeiro de 2003.

Na Justiça de 1ª Instância, a Sul America tinha sido condenada a arcar com os custos de todo o tratamento. Mas, em seguida, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP)concluiu que era válida a cláusula do contrato estabelecendo o prazo de carência. O tribunal determinou que a empresa custeasse apenas as despesas de internação nas primeiras 12 horas de atendimento emergencial. "No momento da contratação, foi dada ciência ao representante legal do menor da mencionada cláusula restritiva", decidiu o TJ-SP.

No entanto, os ministros da 4ª Turma do STJ discordaram da conclusão do tribunal paulista. Eles aceitaram o argumento da família do menor segundo o qual a legislação estabelece que os contratos de plano hospitalar devem cobrir os atendimentos de urgência que evoluírem para internação até a alta.

"O Código de Defesa do Consumidor prevê a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de saúde, não ficar desamparado, no que tange a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida", disse o relator do recurso no STJ, ministro Luis Felipe Salomão.