Cooperativa de médica é condenada a indenizar por cirurgia desautorizada

A cooperativa de trabalho médico Unimed Norte do Mato Grosso foi condenada a pagar R$ 62,1 mil a um associado como forma de reembolso de uma cirurgia nos joelhos. A intervenção havia sido previamente autorizada e, após o paciente ter sido operado, a cooperativa desautorizou o procedimento alegando que o Hospital São Luiz (São Paulo), onde a cirurgia foi feita, é credenciado somente pela Unimed Paulistana. A cooperativa também foi condenada a pagar ao paciente R$ 7 mil a título de danos morais.

A sentença, passível de recurso junto ao Tribunal de Justiça de Mato Grosso, foi proferida na última quarta-feira (13/9) pelo juiz Clóvis Mário Teixeira de Mello, da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop (a 500 km de Cuiabá). A Unimed Norte do Mato Grosso também foi condenada a pagar custas processuais e honorários advocatícios (20% sobre o valor da condenação).

Conforme consta nos autos (Processo nº 33/2004), o contrato de prestação de serviços médicos “Uniplan Nacional – NortePlan Regional” foi firmado em abril de 2002. Em setembro de 2003, o associado submeteu-se a uma artroplastia, acompanhada de implante de próteses nos joelhos. Escolheu o hospital em São Paulo porque a cobertura de assistência médica e hospitalar oferecida pelo plano abrangia os demais Estados.

A Unimed Norte do Mato Grosso emitiu, mediante fax, autorização de internação e de implante das próteses à Unimed de São Paulo. Por isso, a cirurgia foi feita. Porém, quando iria receber alta, o paciente foi informado de que a cooperativa havia desautorizado a cirurgia e então precisou recorrer aos familiares para pagar o hospital.

“No momento em que a seguradora autorizou a internação e cirurgia e depois voltou atrás, negando a cobertura, notadamente depois de já realizados, obrigando o autor a arcar com todas as despesas daí decorrentes, que, diga-se de passagem, deveriam ter sido cobertos pelo plano de saúde, sujeita-se, pela ilicitude, a pagar uma indenização que promete recuperar a estima do usuário lesado pela inexecução do contrato”, assinala o magistrado.

Mello destaca ainda que o contrato define que os atendimentos aos associados serão prestados por todas as cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional Unimed em todos os municípios onde elas exerçam ou venham a exercer atividade.